ご利用の皆さまへ

文書料金一覧

当院にて発行する各種文書料は下記のとおりです。
尚、下記に記載のない文書につきましては様式や内容によって料金が異なります。
詳細につきましては、受付までお問い合わせください。

項目

詳細

金額(税込)

証明書

証明書

通院証明書

\2,160

おむつ証明書

\540

学校関係証明書

\540

領収証明書

\2,160

診断書

一般診断書

当院規格の診断書

\3,240

保険会社等

保険会社等規格診断書・証明書

\5,400

後遺障害診断書

\5,400

その他

老人保健施設用診断書(検診料含)

\10,800

死亡診断書

1通目

\10,800

2通目以降

\5,400

検案書

1通目(処置+診断書)

\32,400

2通目以降

\5,400

自賠責関係

警察用診断書

\3,240

自賠責請求用診断書

\6,480

自賠責請求用明細書

\5,400

自賠責専用障害診断書

\5,400

障害年金関係

身体障害者認定にかかわる診断書

\10,800

国民・福祉・厚生年金診断書

\10,800

労災関係

後遺障害診断書

\4,000

障害補償給付支給請求書

\4,000

その他

健康保険適用

傷病手当金申請書

健康保険による一部負担金

療養費同意書交付料(同意書または診断書)

健康保険による一部負担金

臨床調査関係

臨床調査個人票(新規)

\5,400

臨床調査個人票(更新)

\3,240